logo
  • Start
  • Behandlungen
    • Psychotherapie
    • Ergotherapie
    • Physiotherapie
  • Über uns
    • Team
    • Jobs
  • Termin vereinbaren

Formulare

Anmeldung Psychotherapie

„*“ zeigt erforderliche Felder an

Herzlich Willkommen zur Anmeldung für Ihren Therapiestart

Wir freuen uns, dass Sie sich für PEP am Hockeyplatz - Ihre Praxis für Psychotherapie entschieden haben.
Bitte beantworten Sie vor Ihrem ersten Besuch folgende Fragen, damit wir uns optimal auf Sie vorbereiten können und mehr Zeit für Ihre Behandlung zur Verfügung steht.
Für wen möchten Sie Termine vereinbaren*

Informationen für Eltern, Sorgeberechtigte und Jugendliche


Liebe Eltern, liebe Sorgeberechtigte,
liebe Jugendliche,

in unserer Einrichtung steht die Förderung der Einsichtsfähigkeit und insbesondere die Übernahme von Verantwortung für das eigene Leben im Mittelpunkt. Wir sind überzeugt, dass Therapie dann am wirksamsten ist, wenn sie auf Freiwilligkeit und Eigeninitiative basiert.

Einbeziehung in Entscheidungsprozesse

Wir legen großen Wert darauf, Kinder und Jugendliche aktiv in alle Entscheidungsprozesse einzubeziehen. Wenn ein Jugendlicher einwilligungsfähig ist, kommt es nach ethischen und rechtlichen Standards primär auf seine eigene Zustimmung an. Nach entsprechender Aufklärung respektieren wir diese Entscheidung – auch wenn sie bedeutet, dass man sich gegen eine Behandlung oder Diagnostik entscheidet.

Warum die Selbstanmeldung wichtig ist

Deswegen bitten wir darum, dass die Jugendlichen die Anmeldung zur Therapie sowie die Terminierung selbstständig vornehmen. Die Bewältigung solcher alltäglichen Aufgaben ist für uns ein wesentlicher Teil des therapeutischen Prozesses. Sie dient:
  • der Überprüfung der Zuverlässigkeit und Absprachefähigkeit,
  • der Stärkung der persönlichen Autonomie,
  • als erste Übung für die Verantwortungsübernahme im späteren Erwachsenenleben.

Unsere ethischen Leitlinien

Unser Handeln orientiert sich an international anerkannten ethischen Prinzipien:
  • Respekt vor der Autonomie (Selbstbestimmung des Patienten)
  • Nicht-Schaden (Vermeidung von unnötigen Belastungen)
  • Fürsorge (Wohl des Patienten als oberstes Ziel)
Diese Prinzipien helfen uns, gemeinsam mit den Jugendlichen und ihren Familien die bestmöglichen Entscheidungen zu treffen.

Anlass der Terminvereinbarung*
z.B. Konzentrationsprobleme, Ängste in der Schule / Ausbildung / Beruf

Angaben zur Person

Angaben zum Kind

Wohnanschrift

Mein Kind besucht*

Weitere Daten

Information für Sorgeberechtigte

Liebe Eltern/Sorgeberechtigte In unserer Einrichtung steht die Förderung der Einsichtsfähigkeit und besonders Verantwortungsübernahme für das eigene zukünftige Leben im Mittelpunkt. Wir legen großen Wert darauf, Kinder und besonders angehende Jugendliche verstärkt in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. Deswegen bitten wir darum, dass Ihr Kind sich selbst zur Therapie anmeldet, sobald es das 12 Lebensjahr erreicht hat.

Sorgerecht

Haben Sie (einen) Sorgeberechtigte(n) oder Vormund?*
Wer hat das Sorgerecht?*

Gemeinsames Sorgerecht, jedoch getrennt lebend

Persönliche Daten Vater (getrennt lebend)

Persönliche Daten Mutter (getrennt lebend)

Gemeinsames Sorgerecht und zusammenlebend

Sorgeberechtigte Person

Alleiniges Sorgerecht

Ansprechpartner

Andere

z. B. Jugendamt, Vormund)

Angaben zur Versicherung

Versicherungsstatus*
Kind ist mitversichert bei*

Angaben zur Bestandsaufnahme

Sonstige Anmerkungen, die Sie vor Beginn der Therapie mit uns ab­sprechen wollen.

Wunschzeiten

Bitte geben Sie Ihre Wunschzeiten an, damit wir besser planen können.
Montag*
Dienstag*
Mittwoch*
Donnerstag*
Freitag*
Datenschutzerklärung*
Die Honorarforderung kann zu Abrechnungszwecken an eine Abrechnungsfirma abgetreten werden. Dies beinhaltet auch eine Weitergabe der Patienten-Basisdaten.

Qualitätssicherung und Datenschutz:
Zur fachlichen Supervision werden ggf. Ton- und/oder Bildaufzeichnungen der Sitzungen angefertigt. Alle Inhalte unterliegen der strengen Schweigepflicht.

Die aktuelle Datenschutzbedingung (siehe: Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit. H, DSGVO in Verbindung mit § 22 Ab.1 Nr.1 lit. b BDSG) liegt in den Räumlichkeiten des P E P am Hockeyplatz Wiesbadener Straße 7 in D-65549 Limburg an der Lahn zur Selbsteinsicht aus.
Ausfallgebühr*
Absprachen für Erstgespräch, Diagnostik, IKVT (Integrative kognitive Verhaltenstherapie) oder Elternberatung (/PKV/GKV/Selbstzahler).

Eine ambulante Psychotherapie findet in Terminsprechstunden mit genauer Zeitabsprache ohne Wartezeit statt. Versäumte Terminsprechstunden werden den Betroffenen als Privatliquidation direkt in Rechnung gestellt, sofern der speziell reservierte Termin nicht anderweitig vergeben werden kann. Das Ausfallhonorar beträgt 70% der jeweils aktuellen Sätze (EBM-Nr. 35.421 / 35.422 oder GOP-Nr. 870 für verhaltenstherapeutische Einzeltherapie) pro versäumten Termin. Eine kostenfreie Terminabsage ist unter folgenden Bedingungen möglich:
• bis zu 48 Stunden im Voraus ohne Angaben von Gründen.
• bis zu 12 Stunden vorher (Montag bis Freitag, 08.00 bis 20.00 Uhr) bei unvorhersehbarer Erkrankung gegen Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung (Nachricht per Anrufbeantworter unter +49 6431 / 478 2035 oder E-Mail: psycho@pep-hockeyplatz.de genügt vorab).

Wichtig: Die Krankenversicherung erstattet keine Kosten für versäumte Termine!
Die Abrechnung für die Versicherung erfolgt nur, wenn alle notwendigen Formalitäten erfüllt sind, wie z. B. das rechtzeitige Erscheinen zu den vereinbarten Terminen. Andernfalls werden die Leistungen – wie bei Privatversicherten – direkt in Rechnung gestellt.
Die Honorarforderung kann zu Abrechnungszwecken an eine Abrechnungsfirma abgetreten werden. Dies beinhaltet auch eine Weitergabe der Patienten-Basisdaten.
Patientenaufklärung
Unterschrift*
  • Your Name
  • Your Name
  • Your Name

PEP am Hockeyplatz

Psycho, Ergo & Physio

Wiesbadener Straße 7,
65549 Limburg an der Lahn

info@pep-hockeyplatz.de
06431-4782035


Behandlungen

Physiotherapie
Ergotherapie
Psychotherapie

Über uns

Team
Jobs

Rechtliches

Impressum
Datenschutz
Cookie-Einstellungen

Wofür möchten Sie einen Termin vereinbaren?

Physio- & ErgotherapiePsychoherapie Termin