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Formulare

Anmeldung Physio- und Ergotherapie

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Herzlich Willkommen zur Anmeldung für Ihren Therapiestart

Wir freuen uns, dass Sie sich für PEP am Hockeyplatz - Ihre Praxis für Physio- und Ergo­therapie entschieden haben.
Bitte beantworten Sie vor Ihrem ersten Besuch folgende Fragen, damit wir uns optimal auf Sie vorbereiten können und mehr Zeit für Ihre Behandlung zur Verfügung steht.
Für wen möchten Sie Termine vereinbaren*

Informationen für Eltern, Sorgeberechtigte und Jugendliche


Liebe Eltern, liebe Sorgeberechtigte,
liebe Jugendliche,

in unserer Einrichtung steht die Förderung der Einsichtsfähigkeit und insbesondere die Übernahme von Verantwortung für das eigene Leben im Mittelpunkt. Wir sind überzeugt, dass Therapie dann am wirksamsten ist, wenn sie auf Freiwilligkeit und Eigeninitiative basiert.

Einbeziehung in Entscheidungsprozesse

Wir legen großen Wert darauf, Kinder und Jugendliche aktiv in alle Entscheidungsprozesse einzubeziehen. Wenn ein Jugendlicher einwilligungsfähig ist, kommt es nach ethischen und rechtlichen Standards primär auf seine eigene Zustimmung an. Nach entsprechender Aufklärung respektieren wir diese Entscheidung – auch wenn sie bedeutet, dass man sich gegen eine Behandlung oder Diagnostik entscheidet.

Warum die Selbstanmeldung wichtig ist

Deswegen bitten wir darum, dass die Jugendlichen die Anmeldung zur Therapie sowie die Terminierung selbstständig vornehmen. Die Bewältigung solcher alltäglichen Aufgaben ist für uns ein wesentlicher Teil des therapeutischen Prozesses. Sie dient:
  • der Überprüfung der Zuverlässigkeit und Absprachefähigkeit,
  • der Stärkung der persönlichen Autonomie,
  • als erste Übung für die Verantwortungsübernahme im späteren Erwachsenenleben.

Unsere ethischen Leitlinien

Unser Handeln orientiert sich an international anerkannten ethischen Prinzipien:
  • Respekt vor der Autonomie (Selbstbestimmung des Patienten)
  • Nicht-Schaden (Vermeidung von unnötigen Belastungen)
  • Fürsorge (Wohl des Patienten als oberstes Ziel)
Diese Prinzipien helfen uns, gemeinsam mit den Jugendlichen und ihren Familien die bestmöglichen Entscheidungen zu treffen.

Anlass der Terminvereinbarung

Angaben zum Kind

Angaben zur Person

Mein Kind besucht*
Informationen zum Sorgerecht*

Gemeinsames Sorgerecht, jedoch getrennt lebend

Persönliche Daten Vater (getrennt lebend)

Vater*

Persönliche Daten Mutter (getrennt lebend)

Mutter*
Max. Dateigröße: 2 GB.
Bitte laden Sie hier die Einverständniserklärung beider Elternteile hoch.

Gemeinsames Sorgerecht und zusammenlebend

Sorgeberechtige Person

Alleiniges Sorgerecht

Bitte bringen Sie den Nachweis zum alleinigen Sorgerecht zur ersten Behandlung mit.
Ansprechpartner*

Andere

z. B. Jugendamt, Vormund
Bitte bringen Sie den Nachweis zum Sorgerecht zur ersten Behandlung mit.

Versicherung

Versicherungsstatus*
Kind ist miversichert bei*
Name des Versicherungsnehmers*

Meine Verordnung

Selbstzahler ohne Verordnung
Verordnete Heilmittel - Physiotherapie*
Verordnete Heilmittel - Ergotherapie*
Anzahl der verordneten Behandlungen*
Bitte gib eine Zahl von 1 bis 5 ein.
Anzahl der verordneten Behandlungen pro Woche
Sonstige Anmerkungen, die Sie vor Beginn der Therapie mit uns ab­sprechen wollen.

Wunschzeiten

Bitte geben Sie Ihre Wunschzeiten an, damit wir besser planen können.
Montag*
Dienstag*
Mittwoch*
Donnerstag*
Freitag*
Bitte geben Sie hier Besonderheiten ein, wie zB Urlaub etc.
Datenschutzerklärung*
Ich erkläre mich hiermit einver­standen, dass die von mir ange­gebenen Kontakt­daten (E-Mail, Postadresse, Handynummer) für an mich gerichtete Informationen (Termin­bestätigung, Termin­erinnerungen, Grüße) per Post und mittels Zusatz­services (SMS, E-Mail) von PEP am Hockeyplatz nur für oben genannte Zwecke verarbeitet und genutzt werden dürfen. Um noch mehr Zeit für Sie und Ihre Anliegen zu haben, übertragen wir die Abrechnung dem Opta Data GmbH Abrechnungs­zentrum, das uns bei den büro­kratischen Arbeiten entlastet. Nach geltender Rechtslage ist es erforder­lich, dass Sie uns Ihr Einverständnis mit diesem Abrechnungs­weg erklären. Mit Ihrer Unterschrift stimmen Sie diesem Weg zu. Das Opta Data GmbH Abrechnungs­zentrum ist zur absoluten Ver­schwiegen­heit verpflichtet und es werden keine Patientendaten an fremde Dritte weitergeleitet. Ihre Daten werden als besonders sensible Daten im Sinne des Bundes­datenschutz­gesetzes (BDSG) vertraulich behandelt.

Die aktuelle Datenschutzbedingung (siehe: Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Abs. 2 lit. H) DSGVO in Verbindung mit § 22 Ab. 1 Nr. 1. Lit. B) BDSG) liegt in den Räumlichkeiten des PEP am Hockeyplatz, Wiesbadner Straße 7, in D-65549 Limburg an der Lahn zur Selbsteinsicht aus.
Ausfallgebühr*
Eine kostenfreue Terminabsage ist unter folgenden Bedingungen möglich: 24 Stunden im Voraus ohne besondere Begründung oder bei unvorhersehbarer Erkrankung (bei Vorlage der Krankschreibung / ärztliches Attest) als Anrufbeantworternachricht an die Rufnummer -49 6431 / 4782035 , per Mail an anmeldung@pep-hockeyplatz.de oder über unser Formular „Terminverwaltung“.
Die zuständige gesetzliche Krankenversicherung (GKV) erstattet keine Kosten für versäumte Terminsprechstunden.

Die Honorarabrechnung kann nur dann über die zuständige gesetzliche Krankenversicherung erfolgen (GKV). Viele Patienten möchten uns entgegenkommen und für diese nicht wahrgenommenen Termine eine Unterschrift leisten. Dies ist gemäß § 263 StGB rechtswidrig.
Deswegen werden die Leistungen dem Patienten – wi bei Privatpatienten – direkt in Rechnung gestellt (gemäß § 615 BGB).

Ich bin darüber informiert worden, das unentschuldigt nicht wahrgenommene oder nicht rechtzeitig abgesagte Termine privat in Höhe von 70% der jeweiligen Behandlungskosten (Ausfallpauschale) in Rechnung gestellt werden.
Unterschrift Patient
Ich erkläre mich einverstanden, dass mein mind. 10-jähriges Kind jeweils nach der Therapiestunde in meinem Auftrag auf der Verordnungsrückseite die Bestätigung der Therapiedurchführung für die Krankenkasse unterschreibt.
Unterschrift
  • Your Name
  • Your Name
  • Your Name

PEP am Hockeyplatz

Psycho, Ergo & Physio

Wiesbadener Straße 7,
65549 Limburg an der Lahn

info@pep-hockeyplatz.de
06431-4782035


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